Дисплазия шейки матки

Дисплазия шейки матки – диагноз, выставленный по результатам гистологического исследования, свидетельствующий об активном росте атипического эпителия с нарушением его слоистости и клеточной дифференцировки. Другие наименования патологии: цервикальная внутриэпителиальная неоплазия (ЦВН или CIN – англоязычная аббревиатура), плоскоклеточное интраэпителиальное поражение (ПИП), атипия, анаплазия, базальноклеточная гиперплазия.

Дисплазия шейки матки
Дисплазия шейки матки представляет собой разрастание атипичных клеток на ее поверхности

Описание заболевания

Дисплазия входит в число так называемых предраков – состояний, характеризующихся высокой вероятностью превращения в карциному. В отличие от карциномы (раковой опухоли) патологические изменения при дисплазии не затрагивают самый верхний ряд эпителиальных клеток и соединительную ткань за базальной мембраной.

Шейка матки (цервикс) соединяет тело матки и влагалище. В вагинальную часть шейки (эктоцервикс), образованную верхней и нижней губой, выходит цервикальный канал (эндоцервикс). Эндоцервикс и эктоцервикс выстланы эпителием разных типов.

Эпителий – верхняя часть слизистой оболочки – отделен от соединительной ткани (стромы) базальной мембраной. Разные виды эпителиального покрова имеют свое, присущее только им назначение. Так, многослойный плоский покров эктоцервикса выполняет барьерную функцию, а однослойная цилиндрическая выстилка эндоцервикса, образованная железистыми клетками, продуцирует слизь, образующую защитную пробку в цервикальном канале.

Эпителий шейки матки
Каждый вид эпителия имеет свое строение и функции

Однослойный эпителий состоит из расположенного на базальной мембране слоя зрелых клеток с одинаковой степенью дифференцировки (специализации – функциональной и структурной). Пласт многослойного эпителиального покрова представляет несколько рядов клеток с разной степенью дифференцировки каждого ряда: слой, прилежащий к базальной мембране, имеет самую низкую клеточную специализацию, его клетки наиболее активно делятся.

Влагалищная среда имеет кислую pH, а цервикальный канал – щелочную. В норме разграничительная линия между эпителием шеечного канала и экзоцервиксом располагается вблизи входа в шеечный канал, но при изменении активности эстрогенов, она может сдвигаться. Например, в детстве и юности этот рубеж может располагаться на наружной части шейки (эктопия), а в период менопаузы «затягивается» в цервикальный канал. Такой сдвиг обусловлен заменой эпителия путем врастания одного вида под другой. Однако не всегда замена осуществляется именно таким способом.

Причины патологии

Область переходной линии между эктоцервиксом называют зоной трансформации (превращения), или «зоной бурь»: на этом участке чаще всего развиваются атипические изменения, в том числе ЦВН и карцинома. Этот феномен обусловлен отчасти свойствами эпителия шеечного канала, под цилиндрическими клетками которого находятся резервные, способные генерировать не только цилиндрический эпителий, но и многослойный. Такой механизм замены одного вида ткани другим называется метаплазией.

Метаплазия
Метаплазия — замена клеток эпителия шейки матки

Метапластическая трансформация характерного для эндоцервикса эпителия в многослойный плоский происходит под влиянием кислой влагалищной среды на резервные клетки. В условиях щелочной среды цервикального канала происходит обычное обновление цилиндрического эпителия.

По сравнению с первичным многослойным плоским эпителием метапластический имеет признаки незрелости:

  • снижение клеточной дифференцировки;
  • повышение активности деления всех слоев.

Такие бурно растущие и низкоспециализированные клетки наиболее подвержены воздействию неблагоприятных факторов, индуцирующих CIN. Сама по себе метаплазия не опасна, со временем метапластический эпителий становится зрелым. Однако чем длительнее метапластический процесс, чем обширнее «зона бурь», тем выше вероятность развития CIN и малигнизации (озлокачествления) многослойного эпителия.

Папилломавирусная инфекция
Папилломавирусная инфекция — основная причина развития дисплазии шейки матки

К патологиям, индуцирующим CIN, относятся:

  • папилломавирусная инфекция;
  • другие инфекции и длительно протекающие воспалительные процессы;
  • травма шейки матки;
  • иммуносупрессия, иммунодефицит.

Эти патологии могут как провоцировать развитие CIN, так и осложнять ее течение.

Папилломавирусная (ВПЧ) инфекция

Основной путь заражения — половой. ВПЧ-инфекция – превалирующий фактор риска развития CIN. Инфицирование эпителия онкогенными типами вируса осуществляется через очаги метаплазии или микротравмы слизистой оболочки.

Вирус ВПЧ
Вирус ВПЧ стремительно размножается в клетках эпителия шейки матки

После инфицирования происходит либо элиминация (уничтожение и выведение из организма), либо персистенция – выживание и дальнейшее воспроизведение вируса. Особенно бурное размножение ВПЧ наблюдается в активно растущем незрелом метапластическом эпителии. ВПЧ внедряется в эпителиальные клетки и индуцирует процесс трансформации, приводящей к дисплазии и позднее к карциноме. В 90-98% случаев тяжелой дисплазии в эпителиальных клетках обнаруживается ДНК ВПЧ.

Другие инфекции и воспалительные процессы

Такие внутриклеточные хронические инфекции как генитальный герпес, хламидиоз, микоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция могут усиливать патогенное действие ВПЧ. При острых и хронических инфекциях повышается pH влагалищной среды, что затягивает метапластическую трансформацию. Хронические воспаления запускают процесс активного роста клеток, и повышают риск атипических изменений.

Травма шейки матки

Повреждение может возникнуть в результате химического, термического или механического воздействия: после обработки агрессивными химическими веществами, физиопроцедур, вагинальных родов. Травма приводит к вывороту эндоцервикса (эктропиону) и метаплазии эпителия.

Травма шейки матки
Травма шейки матки может возникнуть в процессе родов и в дальнейшем привести к дисплазии

Иммуносупрессия, иммунодефицит

Снижение функций иммунной системы может влиять на развитие дисплазии как непосредственно, так и косвенно. В первом случае механизм атипического роста эпителия запускается спонтанно, во втором – снижается сопротивляемость ВПЧ-инфекции и другим.

Также существуют теории о неблагоприятном влиянии гиперэстрогенемии, влагалищного дисбиоза, а также табакокурения и других факторов внешней среды, однако они пока несостоятельны с точки зрения доказательной медицины.

Факторы риска:

  • незащищенный секс;
  • половая жизнь с раннего возраста;
  • обилие половых партнеров;
  • беспорядочная половая жизнь партнера;
Иммуносупрессивные препараты
Иммуносупрессивные препараты могут спровоцировать развитие дисплазии
  • многочисленные вагинальные роды;
  • прием иммуносупрессивных препаратов;
  • период менопаузы и постменопаузы.

Перечисленные факторы с высокой вероятностью приводят к состояниям, на фоне которых развивается дисплазия.

Симптомы и течение дисплазии

Собственно дисплазия протекает без клинической симптоматики. Некоторые изменения, позволяющие заподозрить CIN, можно обнаружить с помощью инструментального исследования. Сопутствующие заболевания могут сопровождаться следующими симптомами:

  • выделения различного характера из половых путей (бели);
Боль и тяжесть внизу живота
Дисплазию шейки матки характеризует появление боли в нижней части живота
  • боль и тяжесть внизу живота (иногда с иррадиацией в поясницу и икроножные мышцы)
  • герпетические пузыри, кондиломы аногенитальной области;
  • боль во время и кровомазание после полового контакта;
  • зуд.

Если сопутствующих заболеваний с более-менее выраженной симптоматикой не наблюдается, дисплазию возможно обнаружить только во время профосмотра или планового посещения гинеколога. Именно по этой причине дисплазия (в том числе тяжелая) впервые обнаруживается у беременных – категории, которой показано диспансерное наблюдение.

Классификация дисплазии

В зависимости от выраженности патологических изменений эпителия выделяют (классификация ВОЗ, 1995 г.) следующие степени тяжести ЦВН:

  • легкую;
Степени тяжести дисплазии
Выделяют легкую, среднюю и тяжелую степень дисплазии шейки матки
  • среднюю;
  • тяжелую.

Согласно европейской классификации, в динамике ЦВН выделяют следующие этапы:

  • CIN I;
  • CIN II;
  • CIN III.

Первой стадии соответствует легкая степень дисплазии, второй – умеренная, третьей – тяжелая. Кроме того, поскольку эта классификация предусматривает описание всех внутриэпителиальных цервикальных новообразований, третьей стадии соответствует также внутриэпителиальная (преинвазивная) карцинома – рак в нулевой стадии:

  • Дисплазия шейки матки 1 степени. Повреждены клетки 33,3% слизистой выстилки снизу, очерёдность рядов не нарушена.
Классификация дисплазии
Европейская классификация включает 3 стадии развития дисплазии шейки матки
  • Дисплазия шейки матки 2 степени. Повреждены клетки 66,7% слизистой выстилки.
  • Дисплазия шейки матки 3 степени. Повреждены клетки более 66,7% слизистой выстилки (в норме только поверхностный слой), наблюдается нарушение нормальной слоистой структуры пласта. Все перечисленные изменения резко выражены по сравнению с более низкими степенями.

Развитие дисплазии может протекать по следующим сценариям:

  • регресс – замещение атипического эпителия нормальным;
  • стабилизация – изменений в эпителии не наблюдается;
  • прогресс – нарастание патологических изменений, повышение степени тяжести.

Эти явления могут чередоваться годами.

Прогресс дисплазии
Дисплазия шейки матки быстро прогрессирует до рака

Диагностика цервикальной дисплазии

Как было упомянуто выше, дисплазия является морфологическим диагнозом, поэтому в алгоритм диагностики обязательно включаются цитологическое и гистологическое исследование.

Первый этап диагностики включает:

  • сбор анамнеза;
  • осмотр в зеркалах;
  • взятие цитологического мазка.

После цитологического исследования, если возникло подозрение на дисплазию, проводится углубленная диагностика.

Взятие цитологического мазка
Для диагностики дисплазии шейки матки проводится взятие цитологического мазка

Углубленная диагностика включает:

  • прицельную биопсию из зоны трансформации и иных подозрительных участков под контролем кольпоскопа (прибора, позволяющего увеличить изображение в десятки раз);
  • кюретаж — удаление эпителия эндоцервикса – с последующей гистологией.

После гистологического исследования устанавливается окончательный диагноз.

Лечение дисплазии шейки матки

Тактика подбирается исходя из следующих параметров:

  • степень тяжести ЦВН;
Лечение дисплазии
Лечение дисплазии шейки матки проводится только хирургическим путем
  • возраст больной;
  • наличие (отсутствие) сопутствующих патологий.

Однако какой бы ни был выбран метод, необходимо и лечение предрасполагающих патологий – воспалений, инфекций, травм шейки матки. Устранение провоцирующих и осложняющих факторов в ряде случаев приводит к регрессу дисплазии. Лечение дисплазии шейки матки выполняется только хирургическими методами.

Деструктивный метод

Деструкция – уничтожение участка измененного эпителия посредством воздействия следующими физическими методами:

  • электрокоагуляция;
Электрокоагуляция
Электрокоагуляция — один из эффективных методов лечения дисплазии шейки матки
  • криодеструкция;
  • лазерная вапоризация (испарение лазером);
  • радиоволновая абляция (испарение радиоволнами).

Эффективность этих методов примерно одинакова (при условии удаления зоны трансформации), однако после применения лазера и радиоволн меньше вероятность образования грубых рубцов.

Противопоказания: «зона бурь» вне поля зрения или доступа, инфекции и воспаления половых органов.

Преимущества (по сравнению с другими методами): меньшая травматичность, меньше риск осложнений в перспективе при беременности и родах.

Недостаток: метод нерадикальный, после применения других методов вероятность прогрессирования и рецидивов ниже.

Лазерная вапоризация
Для лечения дисплазии шейки матки используется метод лазерной вапоризации

Конусовидная эксцизия (конизация)

Удаление конусовидного участка ткани из цервикального канала одним из следующих методов:

  • ножевым;
  • петлевым – с помощью электро- или радионожа;
  • лазерным.

Операция выполняется амбулаторно, под местной анестезией. После конизации выполняется кюретаж шеечного канала (для контроля «чистоты» срезов конуса), весь полученный материал исследуется гистологическим методом.

Преимущество: сберегательный метод, оставляет возможность сохранения репродуктивной функции.

Конизация матки
Метод конизации позволяет сохранить орган, удалив лишь пораженный участок

Недостатки:

  • бесплодие;
  • невынашивание беременности в перспективе;
  • недостаточная радикальность (обычно ввиду удаления не в полном объеме или ошибочного диагноза в сторону понижения степени тяжести).

Экстирпация матки

Полное удаление матки (с придатками или без них).

Преимущество: наиболее радикальная операция.

Недостаток: прекращение репродуктивной функции.

Экстирпация матки
На запущенных стадиях дисплазии требуется полное удаление матки

Во избежание прогрессирования патологического процесса после лечения любым из перечисленных методов необходимо диспансерное наблюдение с обязательным цитологическим контролем не менее двух лет. Особого внимания требуют пациентки, перенесшие деструкцию.

Тактика лечения молодых женщин в зависимости от стадии тяжести

Оптимальный метод лечения выбирается в соответствии с диагнозом и фактом наличия сопутствующих заболеваний.

Лечение дисплазии 1 степени. Диагноз дисплазия шейки матки 1 позволяет ограничиться выжидательной тактикой: у 60%-90% молодых женщин в течение двух-трех лет происходит спонтанный регресс. Если процесс в течение этого периода стабилизировался или начал прогрессировать, рекомендуется деструкция.

Выжидательная тактика лечения
При дисплазии 1 степени может использоваться выжидательная тактика лечения

Лечение дисплазии 2 степени. Пациенткам с умеренной дисплазией рекомендована деструкция (если нет противопоказаний) или конусовидная эксцизия. При сочетании умеренной дисплазии с аденомиозом, миомой оптимальным выбором будет экстирпация матки без придатков.

Лечение дисплазии шейки матки 3 степени. У больных с тяжелой ЦВН недопустимо применять деструкцию. Чаще всего у таких больных имеется поражение цервикального канала. Таким образом, операция обеспечивает лишь косметический эффект. При этом повышается риск малигнизации, превращения ЦВН в инвазивную карциному.

Обычно дисплазия шейки матки 3 степени успешно излечивается конусовидной эксцизией. Еще одно преимущество конизации перед деструкцией – возможность тщательного исследования удаленных тканей.

Лечение 3 стадии дисплазии
Для лечения дисплазии шейки матки 3 степени обычно применяется метод конизации

Особенности лечения пациенток в перименопаузе и постменопаузе

Физиологические особенности этого возраста:

  • атрофия цервикальных тканей;
  • зона трансформации находится в эндоцервиксе.

Таким образом, в любой стадии дисплазии деструкция неприменима, а конизация затруднена. Оптимальный выбор в подобных случаях – экстирпация матки.

Как лечить дисплазию шейки матки при беременности

Беременность является серьезным препятствием для диагностических и лечебных манипуляций с шейкой матки в связи с угрозой выкидыша. Обычно в этом случае занимают выжидательную тактику, а полная диагностика и лечение проводится после родов. Такая тактика практически не ухудшает прогноз.

Дисплазия при беременности
При беременности лечение дисплазии не проводится, требуется лишь регулярный контроль

Профилактика цервикальной дисплазии

Профилактические мероприятия должны быть направлены на устранение факторов риска:

  • вакцинация девочек против ВПЧ-инфекции до начала половой жизни;
  • использование барьерной контрацепции;
  • раннее выявление ВПЧ-инфекции у женщин с постановкой на диспансерный учет;
  • своевременное лечение инфекций, воспалительных заболеваний, травм шейки матки.

Благоприятного прогноза в случае CIN можно добиться, своевременно и неукоснительно выполняя назначения врача. Важно помнить, что дисплазия является предраковым заболеванием и не затягивать сроки лечения.

Видео предоставляет информацию о видах дисплазии шейки матки и способах лечения заболевания: